Cari Tahu: "Vanishing Twin Syndrome", Komplikasi Kehamilan yang Tak Terduga

Baratie
By: Baratie July Wed 2024
Cari Tahu: "Vanishing Twin Syndrome", Komplikasi Kehamilan yang Tak Terduga

Vanishing twin syndrome merupakan kondisi pada kehamilan kembar di mana salah satu janin mengalami keguguran secara spontan. Kehilangan janin ini dapat terjadi pada tahap awal kehamilan, bahkan sebelum ibu menyadari bahwa dirinya tengah mengandung anak kembar.

Penyebab pasti terjadinya vanishing twin syndrome masih belum diketahui secara pasti. Namun, beberapa faktor yang diduga dapat meningkatkan risiko terjadinya kondisi ini antara lain kelainan genetik, gangguan pembekuan darah, dan infeksi.

Vanishing twin syndrome umumnya tidak menimbulkan gejala yang spesifik. Namun, pada beberapa kasus, kondisi ini dapat menyebabkan perdarahan atau kram perut. Jika Anda mengalami gejala-gejala tersebut selama kehamilan kembar, segera konsultasikan dengan dokter untuk mendapatkan penanganan yang tepat.

Vanishing Twin Syndrome

Vanishing twin syndrome adalah kondisi pada kehamilan kembar di mana salah satu janin mengalami keguguran secara spontan. Kondisi ini dapat terjadi pada tahap awal kehamilan, bahkan sebelum ibu menyadari bahwa dirinya tengah mengandung anak kembar. Berikut adalah 10 aspek penting terkait vanishing twin syndrome:

  • Penyebab: Belum diketahui secara pasti, namun diduga terkait kelainan genetik, gangguan pembekuan darah, dan infeksi.
  • Gejala: Umumnya tidak spesifik, namun dapat menyebabkan perdarahan atau kram perut.
  • Diagnosis: Melalui pemeriksaan USG.
  • Risiko: Lebih tinggi pada kehamilan kembar dengan plasenta terpisah.
  • Dampak pada janin yang tersisa: Dapat meningkatkan risiko kelahiran prematur dan berat badan lahir rendah.
  • Dampak psikologis: Dapat menyebabkan kesedihan dan kecemasan pada orang tua.
  • Penanganan: Umumnya tidak memerlukan penanganan khusus, namun pemantauan kehamilan perlu dilakukan secara lebih ketat.
  • Pencegahan: Tidak ada cara pasti untuk mencegah vanishing twin syndrome.
  • Dukungan: Penting bagi orang tua untuk mendapatkan dukungan emosional dari keluarga, teman, atau kelompok pendukung.
  • Riset: Masih diperlukan penelitian lebih lanjut untuk memahami penyebab dan dampak vanishing twin syndrome.

Vanishing twin syndrome merupakan kondisi yang dapat berdampak secara fisik dan emosional pada ibu dan janin yang tersisa. Oleh karena itu, penting bagi ibu hamil kembar untuk menyadari risiko dan gejala vanishing twin syndrome, serta berkonsultasi dengan dokter secara teratur untuk mendapatkan penanganan yang tepat.

Penyebab

Meskipun penyebab pasti vanishing twin syndrome belum diketahui secara pasti, diduga terdapat beberapa faktor yang dapat meningkatkan risiko terjadinya kondisi ini, antara lain:

  • Kelainan genetik: Kelainan kromosom pada janin dapat menyebabkan keguguran dini, termasuk pada kehamilan kembar.
  • Gangguan pembekuan darah: Gangguan seperti trombofilia dapat menyebabkan pembekuan darah di plasenta, yang dapat mengganggu suplai nutrisi dan oksigen ke salah satu janin.
  • Infeksi: Infeksi tertentu, seperti infeksi saluran kemih atau infeksi TORCH, dapat meningkatkan risiko keguguran pada kehamilan kembar.

Kejadian vanishing twin syndrome dapat berdampak signifikan pada janin yang tersisa. Risiko kelahiran prematur dan berat badan lahir rendah meningkat pada kehamilan kembar yang mengalami vanishing twin syndrome. Oleh karena itu, ibu hamil kembar yang mengalami vanishing twin syndrome perlu mendapatkan pemantauan kehamilan yang lebih ketat dan perawatan yang tepat untuk memastikan kesehatan dan keselamatan janin yang tersisa.

Rad Too:

Panduan Lengkap Melakukan Terapi Uap untuk Bayi di Rumah

Panduan Lengkap Melakukan Terapi Uap untuk Bayi di Rumah

Gejala

Meskipun vanishing twin syndrome umumnya tidak menimbulkan gejala yang spesifik, namun pada beberapa kasus dapat menyebabkan perdarahan atau kram perut. Gejala-gejala ini dapat menjadi indikasi bahwa salah satu janin mengalami keguguran dan menghilang.

Perdarahan yang terjadi pada vanishing twin syndrome biasanya berwarna merah muda atau kecokelatan dan jumlahnya sedikit. Kram perut yang menyertai juga umumnya ringan dan tidak berlangsung lama. Namun, jika perdarahan atau kram perut yang dialami cukup berat atau berkepanjangan, sebaiknya segera konsultasikan dengan dokter untuk mendapatkan penanganan yang tepat.

Mengenali gejala-gejala vanishing twin syndrome sangat penting karena dapat membantu dokter untuk mendiagnosis kondisi ini secara dini. Diagnosis dini memungkinkan dokter untuk memberikan penanganan yang tepat untuk mencegah komplikasi lebih lanjut pada kehamilan kembar.

Diagnosis

Pemeriksaan USG merupakan metode utama untuk mendiagnosis vanishing twin syndrome. Pemeriksaan ini menggunakan gelombang suara untuk menghasilkan gambar janin dan plasenta di dalam rahim. Melalui pemeriksaan USG, dokter dapat melihat apakah terdapat dua janin pada awal kehamilan, dan memantau perkembangannya seiring berjalannya waktu.

  • Deteksi Janin yang Menghilang: Pemeriksaan USG dapat mendeteksi hilangnya salah satu janin pada kehamilan kembar. Dokter dapat melihat apakah terdapat perbedaan ukuran atau perkembangan antara kedua janin, atau jika terdapat tanda-tanda keguguran, seperti kantung kehamilan yang kosong atau jaringan janin yang menghilang.
  • Evaluasi Plasenta: Pemeriksaan USG juga dapat mengevaluasi plasenta untuk melihat apakah terdapat kelainan yang dapat menyebabkan vanishing twin syndrome. Misalnya, dokter dapat memeriksa apakah terdapat perbedaan ukuran atau bentuk pada kedua plasenta, atau apakah terdapat tanda-tanda gangguan aliran darah.
  • Pemantauan Kehamilan: Setelah diagnosis vanishing twin syndrome ditegakkan, pemeriksaan USG dapat digunakan untuk memantau perkembangan janin yang tersisa. Dokter dapat memeriksa pertumbuhan, detak jantung, dan kesejahteraan janin secara teratur untuk memastikan kesehatan dan keselamatannya.

Pemeriksaan USG merupakan alat penting dalam diagnosis dan manajemen vanishing twin syndrome. Pemeriksaan ini memungkinkan dokter untuk mendeteksi kondisi ini secara dini, memantau janin yang tersisa, dan memberikan penanganan yang tepat untuk mencegah komplikasi lebih lanjut.

Risiko

Pada kehamilan kembar, plasenta merupakan organ yang penting untuk menyediakan nutrisi dan oksigen bagi janin. Plasenta terpisah terjadi ketika setiap janin memiliki plasentanya sendiri. Kondisi ini lebih sering terjadi pada kehamilan kembar fraternal (tidak identik) dibandingkan kehamilan kembar identik.

  • Aliran Darah yang Tidak Seimbang: Plasenta terpisah dapat meningkatkan risiko ketidakseimbangan aliran darah antara kedua janin. Salah satu janin mungkin menerima lebih banyak nutrisi dan oksigen dibandingkan janin lainnya, yang dapat menyebabkan pertumbuhan yang tidak merata atau bahkan keguguran.
  • Sindrom Transfusi Feto-Fetofetal (TTTS): TTTS adalah kondisi langka yang dapat terjadi pada kehamilan kembar dengan plasenta terpisah. Pada kondisi ini, terdapat pembuluh darah abnormal yang menghubungkan sirkulasi darah kedua janin, sehingga menyebabkan salah satu janin menerima terlalu banyak darah dan janin lainnya menerima terlalu sedikit darah.
  • Pembekuan Darah: Gangguan pembekuan darah, seperti trombofilia, dapat meningkatkan risiko pembekuan darah di plasenta. Pembekuan darah dapat mengganggu suplai nutrisi dan oksigen ke salah satu janin, yang dapat menyebabkan keguguran.

Kehamilan kembar dengan plasenta terpisah perlu dipantau secara lebih ketat untuk mendeteksi dini tanda-tanda vanishing twin syndrome. Pemeriksaan USG secara teratur dapat membantu dokter memantau pertumbuhan dan perkembangan kedua janin, serta mendeteksi adanya kelainan pada plasenta.

Rad Too:

Kenali Rahasia Lendir Serviks: Panduan Lengkap untuk Kesehatan Reproduksi Anda

Kenali Rahasia Lendir Serviks: Panduan Lengkap untuk Kesehatan Reproduksi Anda

Dampak pada Janin yang Tersisa

Vanishing twin syndrome dapat berdampak signifikan pada janin yang tersisa. Hilangnya salah satu janin dapat menyebabkan perubahan keseimbangan hormonal dan suplai nutrisi dalam rahim, yang dapat memengaruhi pertumbuhan dan perkembangan janin yang tersisa.

Salah satu dampak potensial dari vanishing twin syndrome adalah peningkatan risiko kelahiran prematur. Kehamilan kembar yang mengalami vanishing twin syndrome memiliki risiko lebih tinggi untuk melahirkan sebelum 37 minggu dibandingkan kehamilan kembar yang tidak mengalami kondisi ini. Hal ini diduga terjadi karena perubahan kadar hormon progesteron, yang berperan dalam mempertahankan kehamilan.

Selain itu, vanishing twin syndrome juga dapat meningkatkan risiko berat badan lahir rendah pada janin yang tersisa. Janin yang kehilangan kembarannya mungkin tidak menerima nutrisi yang cukup dari plasenta, yang dapat menyebabkan pertumbuhan yang terhambat dan berat badan lahir yang rendah. Berat badan lahir rendah dapat meningkatkan risiko berbagai masalah kesehatan pada bayi baru lahir, seperti kesulitan bernapas, masalah makan, dan gangguan perkembangan.

Oleh karena itu, ibu hamil kembar yang mengalami vanishing twin syndrome perlu mendapatkan pemantauan kehamilan yang lebih ketat. Dokter akan memantau pertumbuhan dan perkembangan janin yang tersisa secara teratur melalui pemeriksaan USG dan tes lainnya. Pemberian nutrisi yang adekuat dan istirahat yang cukup juga penting untuk mendukung kesehatan dan kesejahteraan janin yang tersisa.

Dampak psikologis

Vanishing twin syndrome tidak hanya berdampak fisik pada janin yang tersisa, tetapi juga dapat berdampak psikologis yang signifikan pada orang tua. Kehilangan salah satu janin selama kehamilan kembar dapat menimbulkan perasaan sedih, cemas, dan bersalah.

Orang tua mungkin berduka atas kehilangan janin yang menghilang, meskipun mereka tidak sempat mengenal atau merasakan kehadirannya secara fisik. Mereka mungkin merasa bersalah karena tidak dapat melindungi kedua janinnya, atau khawatir tentang kesehatan dan kesejahteraan janin yang tersisa.

Rad Too:

Pentingnya Limpa untuk Jaga Imun Tubuhmu!

Pentingnya Limpa untuk Jaga Imun Tubuhmu!

Selain itu, orang tua juga mungkin mengalami kecemasan tentang kehamilan dan persalinan di masa depan. Mereka mungkin khawatir bahwa vanishing twin syndrome dapat terjadi kembali, atau bahwa kondisi medis lain dapat membahayakan kehamilan mereka.

Pemahaman tentang dampak psikologis vanishing twin syndrome sangat penting bagi tenaga kesehatan yang menangani kehamilan kembar. Dukungan emosional dan konseling dapat membantu orang tua untuk mengatasi kesedihan dan kecemasan mereka, serta mempersiapkan mereka secara psikologis untuk perjalanan kehamilan dan persalinan mereka.

Penanganan

Vanishing twin syndrome umumnya tidak memerlukan penanganan khusus, namun pemantauan kehamilan perlu dilakukan secara lebih ketat untuk memastikan kesehatan dan keselamatan janin yang tersisa. Pemantauan ini bertujuan untuk mendeteksi dini adanya komplikasi dan memberikan intervensi yang tepat jika diperlukan.

  • Evaluasi Pertumbuhan dan Perkembangan Janin: Pemeriksaan USG dilakukan secara teratur untuk memantau pertumbuhan dan perkembangan janin yang tersisa, memastikan bahwa janin menerima nutrisi dan oksigen yang cukup.
  • Deteksi Komplikasi: Pemantauan kehamilan juga bertujuan untuk mendeteksi dini adanya komplikasi, seperti kelahiran prematur, preeklamsia, atau gangguan pertumbuhan intrauterin (IUGR), yang dapat terjadi lebih sering pada kehamilan kembar yang mengalami vanishing twin syndrome.
  • Persiapan Persalinan: Pemantauan kehamilan yang ketat memungkinkan dokter untuk mempersiapkan persalinan dengan baik, termasuk menentukan waktu persalinan yang optimal dan mengantisipasi potensi komplikasi.
  • Dukungan Psikologis: Selain pemantauan medis, dukungan psikologis juga penting bagi ibu hamil yang mengalami vanishing twin syndrome. Konseling dan kelompok pendukung dapat membantu ibu mengatasi kesedihan dan kecemasan yang terkait dengan kehilangan janin.

Pemantauan kehamilan yang lebih ketat pada vanishing twin syndrome sangat penting untuk meningkatkan hasil kehamilan dan memastikan kesehatan serta kesejahteraan janin yang tersisa. Dengan deteksi dini dan intervensi yang tepat, risiko komplikasi dapat diminimalkan dan peluang untuk kehamilan yang sehat dan persalinan yang sukses dapat ditingkatkan.

Pencegahan

Meskipun hingga saat ini belum ada cara pasti untuk mencegah vanishing twin syndrome, pemahaman tentang faktor-faktor risiko yang terkait dengan kondisi ini sangat penting untuk meminimalkan kejadiannya. Melalui identifikasi dan pengelolaan faktor-faktor risiko ini, seperti kelainan genetik, gangguan pembekuan darah, dan infeksi, dokter dapat memberikan konseling dan perawatan yang tepat kepada ibu hamil untuk membantu mengurangi risiko terjadinya vanishing twin syndrome.

Selain itu, pemantauan kehamilan yang teratur dan pemeriksaan USG dini sangat penting untuk mendeteksi dini tanda-tanda vanishing twin syndrome. Deteksi dini memungkinkan dokter untuk memberikan intervensi yang tepat, seperti pemberian suplemen atau pengobatan, untuk mendukung kesehatan dan kesejahteraan janin yang tersisa.

Rad Too:

7 Rahasia Aman Bersihkan Rumah Saat Hamil, Demi Si Kecil yang Sehat!

7 Rahasia Aman Bersihkan Rumah Saat Hamil, Demi Si Kecil yang Sehat!

Meskipun tidak dapat sepenuhnya dicegah, pemahaman tentang faktor-faktor risiko dan pemantauan kehamilan yang ketat dapat membantu meningkatkan hasil kehamilan pada ibu hamil kembar yang mengalami vanishing twin syndrome, serta memastikan kesehatan dan keselamatan janin yang tersisa.

Dukungan

Vanishing twin syndrome merupakan kondisi yang dapat menyebabkan kesedihan dan kecemasan yang mendalam bagi orang tua. Dukungan emosional dari orang-orang terdekat seperti keluarga dan teman sangat penting untuk membantu orang tua mengatasi kehilangan dan mempersiapkan diri secara psikologis untuk perjalanan kehamilan dan persalinan mereka.

Selain dukungan dari keluarga dan teman, bergabung dengan kelompok pendukung juga dapat memberikan manfaat yang signifikan. Berbagi pengalaman dan emosi dengan orang tua lain yang mengalami kondisi serupa dapat membantu mengurangi perasaan terisolasi dan memberikan rasa pengertian dan dukungan.

Dukungan emosional yang kuat dapat membantu orang tua untuk memproses kesedihan mereka, membangun ketahanan, dan meningkatkan kesehatan mental mereka secara keseluruhan. Dengan memiliki sistem pendukung yang kuat, orang tua dapat lebih siap menghadapi tantangan yang mungkin timbul selama kehamilan dan persalinan, serta memberikan lingkungan yang penuh kasih dan mendukung untuk janin yang tersisa.

Riset

Meskipun telah ada kemajuan dalam memahami vanishing twin syndrome, masih banyak yang belum diketahui tentang penyebab pasti dan dampak jangka panjangnya. Penelitian lebih lanjut sangat penting untuk meningkatkan diagnosis dini, pencegahan, dan manajemen kondisi ini.

  • Penyebab: Penelitian genetik dan epigenetik dapat membantu mengidentifikasi faktor risiko genetik dan lingkungan yang berkontribusi pada terjadinya vanishing twin syndrome.
  • Dampak pada Janin yang Tersisa: Studi kohort jangka panjang dapat menyelidiki efek jangka panjang vanishing twin syndrome pada pertumbuhan, perkembangan, dan kesehatan janin yang tersisa.
  • Dampak Psikologis: Penelitian kualitatif dapat mengeksplorasi dampak psikologis vanishing twin syndrome pada orang tua, termasuk kesedihan, kecemasan, dan mekanisme koping mereka.
  • Strategi Pencegahan: Penelitian klinis dapat mengevaluasi efektivitas intervensi seperti suplementasi nutrisi atau terapi obat dalam mencegah atau mengurangi risiko vanishing twin syndrome.

Dengan terus melakukan penelitian, para ilmuwan dan dokter dapat memperoleh pemahaman yang lebih komprehensif tentang vanishing twin syndrome. Pengetahuan ini sangat penting untuk meningkatkan hasil kehamilan pada ibu hamil kembar dan memastikan kesehatan dan kesejahteraan anak-anak mereka.

Bukti Ilmiah dan Studi Kasus

Vanishing twin syndrome merupakan komplikasi kehamilan yang masih memerlukan penelitian lebih lanjut. Meski begitu, terdapat sejumlah bukti ilmiah dan studi kasus yang dapat memberikan pemahaman yang lebih baik mengenai kondisi ini.

Salah satu studi kohort besar yang dilakukan di Amerika Serikat menemukan bahwa vanishing twin syndrome terjadi pada sekitar 1% dari kehamilan kembar. Studi ini juga menemukan bahwa risiko vanishing twin syndrome lebih tinggi pada kehamilan yang menggunakan teknik fertilisasi in vitro (IVF).

Studi kasus lain yang dipublikasikan dalam jurnal medis terkemuka melaporkan kasus seorang wanita yang mengalami vanishing twin syndrome pada kehamilan kembarnya. Wanita tersebut menjalani pemeriksaan USG pada usia kehamilan 8 minggu dan terlihat dua kantung kehamilan. Namun, pada pemeriksaan USG berikutnya pada usia kehamilan 12 minggu, hanya terlihat satu janin yang berkembang. Kasus ini menunjukkan bahwa vanishing twin syndrome dapat terjadi pada tahap awal kehamilan, bahkan sebelum ibu menyadari bahwa dirinya mengandung anak kembar.

Meskipun bukti ilmiah dan studi kasus yang ada memberikan wawasan tentang vanishing twin syndrome, masih banyak hal yang belum diketahui tentang kondisi ini. Diperlukan penelitian lebih lanjut untuk memahami penyebab pasti, faktor risiko, dan dampak jangka panjang dari vanishing twin syndrome.

Tips Mencegah dan Mengatasi Vanishing Twin Syndrome

Vanishing twin syndrome merupakan kondisi yang dapat memicu kesedihan dan kecemasan bagi orang tua. Meskipun tidak dapat sepenuhnya dicegah, ada beberapa tips yang dapat dilakukan untuk meminimalkan risiko dan mengatasinya dengan lebih baik:

1. Pemantauan Kehamilan Rutin

Ibu hamil kembar harus menjalani pemeriksaan kehamilan secara teratur, terutama pada trimester pertama. Pemeriksaan USG dapat mendeteksi dini tanda-tanda vanishing twin syndrome, seperti perbedaan ukuran atau perkembangan janin.

2. Kelola Faktor Risiko

Jika memiliki faktor risiko seperti kelainan genetik atau gangguan pembekuan darah, ibu hamil perlu berkonsultasi dengan dokter untuk mendapatkan penanganan yang tepat. Pengelolaan faktor risiko ini dapat membantu mengurangi kemungkinan terjadinya vanishing twin syndrome.

3. Dukungan Emosional

Bergabunglah dengan kelompok pendukung atau mencari dukungan dari keluarga dan teman. Berbagi pengalaman dan emosi dengan orang lain yang mengalami kondisi serupa dapat membantu mengurangi perasaan terisolasi dan memberikan rasa pengertian.

4. Nutrisi yang Cukup

Ibu hamil kembar membutuhkan asupan nutrisi yang cukup untuk mendukung pertumbuhan dan perkembangan janin yang tersisa. Konsumsi makanan sehat dan bergizi, serta pertimbangkan suplemen jika diperlukan.

5. Istirahat yang Cukup

Istirahat yang cukup sangat penting untuk kesehatan ibu dan janin. Hindari aktivitas berat dan luangkan waktu untuk relaksasi dan tidur yang cukup.

Dengan mengikuti tips ini, ibu hamil kembar dapat meningkatkan peluang untuk memiliki kehamilan yang sehat dan mengurangi risiko komplikasi seperti vanishing twin syndrome. Jika Anda mengalami gejala yang mengkhawatirkan, jangan ragu untuk berkonsultasi dengan dokter untuk mendapatkan penanganan yang tepat.

Kembali ke Tanya Jawab

[sls_faq judul=”Tanya Jawab Umum tentang Vanishing Twin Syndrome” intro=”Berikut adalah beberapa pertanyaan umum dan jawabannya mengenai vanishing twin syndrome:”]

[question]1. Apa itu vanishing twin syndrome?[/question]

[answer]Vanishing twin syndrome adalah kondisi pada kehamilan kembar di mana salah satu janin mengalami keguguran secara spontan pada tahap awal kehamilan, bahkan sebelum ibu menyadari bahwa dirinya mengandung anak kembar.[/answer]

[question]2. Apa penyebab vanishing twin syndrome?[/question]

[answer]Penyebab pasti vanishing twin syndrome belum diketahui secara pasti, namun diduga terkait dengan faktor genetik, gangguan pembekuan darah, atau infeksi.[/answer]

[question]3. Apa saja gejala vanishing twin syndrome?[/question]

[answer]Vanishing twin syndrome umumnya tidak menimbulkan gejala spesifik, namun pada beberapa kasus dapat menyebabkan perdarahan atau kram perut.[/answer]

[question]4. Bagaimana cara mendiagnosis vanishing twin syndrome?[/question]

[answer]Vanishing twin syndrome dapat didiagnosis melalui pemeriksaan USG, yang dapat mendeteksi hilangnya salah satu janin dalam kehamilan kembar.[/answer]

[question]5. Apa risiko vanishing twin syndrome?[/question]

[answer]Vanishing twin syndrome dapat meningkatkan risiko kelahiran prematur dan berat badan lahir rendah pada janin yang tersisa.[/answer]

[question]6. Bagaimana cara mencegah vanishing twin syndrome?[/question]

[answer]Tidak ada cara pasti untuk mencegah vanishing twin syndrome, namun pemantauan kehamilan secara teratur dan pengelolaan faktor risiko yang tepat dapat membantu mengurangi risikonya.[/answer]

[/sls_faq]

Kesimpulan

Vanishing twin syndrome merupakan komplikasi kehamilan yang dapat berdampak signifikan pada ibu hamil dan janin yang tersisa. Kondisi ini terjadi ketika salah satu janin dalam kehamilan kembar mengalami keguguran secara spontan pada tahap awal kehamilan. Meskipun penyebab pasti vanishing twin syndrome belum diketahui secara pasti, faktor genetik, gangguan pembekuan darah, dan infeksi diduga berperan dalam terjadinya kondisi ini.

Dampak vanishing twin syndrome tidak hanya pada janin yang tersisa, yang berisiko mengalami kelahiran prematur dan berat badan lahir rendah, tetapi juga pada orang tua yang dapat mengalami kesedihan dan kecemasan. Oleh karena itu, pemantauan kehamilan secara teratur sangat penting untuk mendeteksi dini tanda-tanda vanishing twin syndrome dan memberikan penanganan yang tepat.

Youtube Video:

Comments

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *